Aan de voet van de Utrechtse Dom hield Arie Havelaar op 11 juli zijn oratie als hoogleraar Microbiologische risicoschattingen. Naast onderzoeker bij het RIVM in Bilthoven is hij sinds maart 2007 voor een dag per week hoogleraar bij het Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS), een interfacultair instituut van de Universiteit Utrecht. Zijn strategische leerstoel moet de uitwisseling van kennis en aio’s (assistenten in opleiding: jonge promovendi) bevorderen tussen zijn beide broodheren.

In het Academiegebouw, waar in 1579 de Unie van Utrecht werd getekend, het begin van de Nederlandse Staat, betoogde Havelaar hoe ruim vijf eeuwen later de Nederlandse overheid haar bevolking moet beschermen tegen micro-organismen. Anno 2008 sterven door besmet voedsel jaarlijks 80 burgers en buitenlui, terwijl minimaal 700.000 landgenoten ziek worden, aldus cijfers die dezelfde dag verschenen op het Nationaal Kompas Volksgezondheid van het RIVM.

Al met al genoeg redenen voor een interview met de wetenschapper die begin deze eeuw het grootschalige RIVM-onderzoek naar Campylobacter (CARMA) leidde.

Aanslagen op de burcht
“In het rapport ‘Ons eten gemeten’ schreef het RIVM in 2004 dat ons voedsel de afgelopen twintig jaar veiliger is geworden. En ook dat de ziektelast door verkeerd en te veel eten veertig tot honderd keer groter is dan door onveilig voedsel. In Nederland, maar in feite wereldwijd, verschuift de aandacht en daarmee de budgetten van veilig voedsel naar goede voeding.

Maar veilig voedsel is geen vast gegeven. Kijk naar de toenemende problemen met zoönosen zoals MRSA en recent Q-koorts. Denk ook aan de opkomst van biologische landbouw en diervriendelijke houderijmethoden voor landbouwhuisdieren. Ik ben nooit zo’n onheilsprofeet, maar de aanslagen op de burcht van veilig voedsel zullen blijven komen. We moeten blijvend investeren in onderzoek en opleiding.

Ziektelast
Door ons voedsel nog veiliger te maken is er een flinke winst in de gezondheidslast te behalen. 80 doden en 700.000 ziektegevallen zijn waarschijnlijk een onderschatting.

Een goede registratie is erg belangrijk voor het prioriteren van onderzoek, het nemen van maatregelen en het geven van voorlichting. Om alle gegevens evenwichtig te kunnen presenteren, heeft de WHO in 1996 de DALY geïntroduceerd. DALY staat voor Disability Adjusted Life Years, ofwel een verlies aan gezonde levensjaren. Omdat niet alle ziekteverschijnselen de gezondheid evenveel schaden, worden wegingsfactoren gebruikt. Op deze manier kunnen ziekteverwekkers onderling worden vergeleken.

Dan blijkt bijvoorbeeld dat Staphylococcus aureaus weliswaar voor veel ziektegevallen zorgt, of dat Salmonella de oorzaak is van de meeste sterftegevallen, maar dat door Campylobacter veruit de meeste DALY’s verloren gaan. Door deze top twaalf gaan ieder jaar 7.400 DALY’s verloren, waarvan 3.800 via besmet voedsel. De totale kosten – van de gezondheidszorg, maar ook zaken als reiskosten en verlies van productiviteit – bedragen per ziekteverwekker €160 miljoen, waarvan €66 miljoen aan besmet voedsel is toe te rekenen.

Het Biohaz panel van EFSA, waar ik deel van uitmaak, wil Campylobacter daarom hoger op de agenda van de Europese Commissie hebben. Voor Salmonella is al veel regelgeving en zijn er ambitieuze doelstellingen, waardoor Campylobacter ten onrechte op het tweede plan staat.

Kosteneffectief
Vlees en eieren zijn voor ongeveer de helft van de ziektelast verantwoordelijk, de overige productgroepen dragen in ongeveer gelijke mate bij (zie figuur 3, red.). In alle sectoren blijven dus maatregelen nodig, met vlees als zwaartepunt. Gezien de teruglopende financiële middelen moeten budgetten voor preventie en maatregelen worden heroverwogen.

Een voorbeeld. Grootschalige voorlichtingscampagnes kosten veel geld, maar weinig mensen veranderen hun gedrag. In ons grootschalige Campylobacter-onderzoek rekenden we destijds met een effectiviteit van 3 procent. Iedereen vond dat erg pessimistisch, maar onderzoek wijst niet uit dat de effecten van dergelijke campagnes veel groter zijn.

Mogelijk dat bepaalde maatregelen op het gebied van voedselveiligheid efficiënter zijn doordat deze meer kans op succes hebben.

Wetenschappelijk gezien zou je het huidige aantal ziektegevallen door Campylobacter in theorie tot enkele procenten kunnen terugbrengen. Je moet dan wel van een derde van de koppels vleeskuikens kippensoep, kipburgers en dergelijke maken. Het LEI heeft berekend dat boven de 5 procent de sector financiële schade zal ondervinden. We moeten het dus slimmer aanpakken.

Decontamineren
Voor de Nederlandse overheid is het vertalen van bovenstaande nieuwe inzichten in regelgeving erg lastig. Denk aan het nog steeds ontbreken van een normstelling voor het aantal Campylobacters op kippenvlees. De industrie vindt bovendien dat Nederland niet eenzijdig maatregelen moet nemen, maar in Europees verband.

In het CARMA-project is duidelijk aangetoond dat een eenvoudige middel zoals melkzuur, maar ook aangezuurd natriumchloriet, het besmettingsniveau op pluimveekarkassen met een factor tien of meer kan reduceren. Deze vorm van decontamineren blijkt ook nog eens de meest voordeligste interventie (maatregel, red.) te zijn. Die resultaten zijn deels gevonden onder labomstandigheden en hadden gezien hun potentie dus al lang onder praktijkomstandigheden moeten worden getoetst. Een gemiste kans, vooral omdat het bestrijden van Campylobacter op de boerderij nog steeds weinig succes heeft.

Uitstel, maar geen afstel
Dit najaar zal VWS met de sector een convenant sluiten over het monitoren van Campylobacter in de slachtlijn. Deze nieuwe gegevens moeten leiden tot nieuwe of verbeterde bestrijdingsmethoden en afgeleid daarvan nieuwe normstelling. Het verzamelen van de data duurt een jaar, daarna moeten deze nog worden verwerkt, zodat we niet eerder dan in 2010 de discussie over de hoogte van de normstelling kunnen voeren. Ik denk dat tegen die tijd Campylobacter ook wel hoger op de agenda van de Europese Commissie zal staan. Tegelijkertijd heeft de Nederlandse industrie daarmee haar doel, dat Nederland niet op de andere Lidstaten vooruit moet willen lopen, op een elegante manier bereikt.

Kanalisatie
Een tweede strategie waaraan we in CARMA hebben gewerkt, is om via kanalisatie hoge besmettingen terug te dringen. Sterk besmette koppels zou je niet als vers vlees moeten aanbieden. Recent is gebleken dat kanalisatie niet lukt op grond van metingen op de boerderij. Het blijkt dat de aantallen Campylobacter op het levende dier niet goed voorspellen wat er op de karkassen te vinden is.

Kanalisatie op basis van metingen op de karkassen is theoretisch een mogelijkheid maar logistiek erg lastig voor de industrie. Nog een reden om aan decontaminatie meer aandacht te besteden.
Het dit najaar af te sluiten convenant moet meer gegevens opleveren, en zal hopelijk inzicht geven in de relatie tussen de aanvangsbesmetting en het effect van slachtsnelheden, het gebruik van bepaalde apparaten op de uiteindelijke besmetting van de uiteindelijke filet.

Modellen
Wetenschappelijke adviezen worden gebaseerd op kwantitatieve gegevens uit bijvoorbeeld microbiologische risicoschattingen. Daarvoor maken we gebruik van modellen. Bij gebrek aan goede kwantitatieve gegevens blijken deze modellen tot nu toe vooral geschikt te zijn om interventies door te rekenen en niet zozeer om te voorspellen hoeveel mensen ziek worden als zij worden blootgesteld aan een aantal ziektekiemen. Ik geef de huidige modellen voor die twee toepassingen een ruime voldoende respectievelijk een onvoldoende.

Staartje
Bij het bepalen van het aantal mensen dat ziek wordt, speelt het aantal micro-organismen dat iemand inslikt een belangrijke rol. Afgezet in een grafiek ontstaat geen normale, maar een scheve verdeling. In de meeste gevallen krijgen mensen lage aantallen binnen, af en toe een grote dosis. Uit het voorbeeld in figuur 4 Het blijkt dat bijna de helft van alle ziektegevallen wordt geassocieerd met weinig voorkomende hoge doses, ofwel ieder risico heeft een staartje (zie het voorbeeld in figuur 4, red.). Het beheersen van die staartjes kan een wezenlijke bijdrage leveren aan het verkleinen van het gezondheidsrisico.

Immuniteit
Lang niet alle infecties leiden tot ziektegevallen. We weten nog te weinig van de dosis-respons relatie. Daarbij speelt immuniteit in de darmen waarschijnlijk een veel belangrijkere rol dan tot nu toe wordt aangenomen. Modellen houden daar nu geen rekening mee.

De idee is dat een lichte mate van blootstelling iemand niet ziek maakt maar wel beschermt tegen een volgende geringe infectie. Die effecten verschillen per micro-organisme. Bij Salmonella heb je een dosis-effect relatie van 1.000, dus één op de 1.000 bacteriën die je inslikt, veroorzaakt een infectie. Bij Campylobacter is dat één op de 100, bij Listeria is dat één op de triljoen. Listeria is extreem laaginfectieus.

Immuniteit
Een mogelijke oorzaak is dat je ook niet-pathogene varianten van Listeria hebt die wel immuniteit kunnen veroorzaken. Zo heeft Servé Notermans al jaren terug bij muizen laten zien dat een besmetting met Listeria inocua ook een zekere immuniteit geeft tegen L. monocytogenes. Dat is de belangrijkste uitdaging om te ontrafelen: het werkingsmechanisme van kruisimmuniteit. Welke rol speelt dit bij het ziek worden na een infectie.

Consequentie van deze theorie is dat mensen bij blootstelling aan hoge aantallen ziekteverwekkers een veel grotere kans lopen om ziek te worden. Het staartje van de scheve verdeling wordt in dat geval nog belangrijker.”