Het is opvallend dat coeliakie steeds vaker lijkt voor te komen. Uit screeningsonderzoek in diverse landen blijkt dat de prevalentie schommelt tussen de 1:50 en 1:200. In Nederland zou een prevalentie van 1:100 betekenen dat er 160.000 mensen met coeliakie rondlopen. Het aantal herkende patiënten is echter slechts circa 14.000. Hiermee is coeliakie in Nederland een van de meest ondergediagnosticeerde ziekten.

Er hangt dus nog een groot aantal zieken ‘boven de markt’. De noodzaak voor coeliakiepatiënten om een glutenvrij dieet te volgen heeft grote gevolgen voor de levensmiddelenindustrie voor wat betreft etikettering van producten (als ingrediënt en als contaminatie) en voor het fabriceren van glutenvrije (dieet)levensmiddelen. In de VS begint glutenvrij eten zelfs – na de low carb frenzy – een rage te worden bij food fads. Dient een groeimarkt zich aan?

Ziektebeeld
Lange tijd werd coeliakie beschouwd als een ziekte die zich vooral bij jonge mensen manifesteerde. Typische symptomen waren: dunne, vettige ontlasting en groeiachterstand. De laatste tijd zien we echter een verschuiving naar een hogere leeftijd en worden de symptomen diverser (constipatie, bloedarmoede, osteoporose). Mensen met coeliakie kunnen geen brood of pastaproducten gebruiken of andere producten waarin gluten als ingrediënt voorkomt. Maar een goed alternatief vinden valt niet altijd mee.

De kwaliteit van commerciële dieetproducten voldoet vaak niet aan de verwachtingen. Glutenvrij brood is soms kruimelig en droog en veroudert snel. De verkoop van thuisbakmachines voer hier overigens wel bij! Het assortiment aan glutenvrije producten is de laatste tijd wel aanzienlijk uitgebreid; tegenwoordig zijn er ook speciale glutenvrije vleeswaren, taarten, pastaproducten, en dergelijke verkrijgbaar.

Etiketten verwarrend
Vaak echter kan de coeliakiepatiënt ook gebruik maken van ‘normale’ producten. Mits de informatie op het etiket natuurlijk betrouwbaar is. Volgens de Europese etiketteringsrichtlijn, die is geïmplementeerd in het Warenwetbesluit Etikettering van Levensmiddelen, moet gluten in de ingrediëntendeclaratie vermeld worden. Maar, hoewel gluten het enige ‘allergeen’ (strikt genomen is coeliakie geen allergie) is waarvoor de ontwikkeling van een grenswaarde al ver gevorderd is (in het kader van Codex Alimentarius), kent de allergenenlabelling in de EU-etiketteringsrichtlijn geen grenswaarden.

Zodoende kan het voorkomen dat gluten of tarwe op het etiket vermeld moet worden terwijl het product toch als glutenvrij beschouwd kan worden (glutengehalte beneden de grenswaarde voor glutenvrije dieetproducten). Een uitermate verwarrende situatie. Voor van tarwezetmeel afgeleide producten zoals bijvoorbeeld glucosestroop en maltodextrine en producten daaruit bereid (tweede-generatieproducten) is een ontheffing van de etiketteringsplicht verleend omdat het vermoeden bestond dat deze geen relevante hoeveelheden gluten meer bevatten. De EU-vrijstelling is echter niet geclausuleerd (bevat geen grenswaarde) zodat niet zeker is of het glutengehalte van deze producten altijd niet relevant is.

‘May contain’
Sommige levensmiddelen bevatten tarwezetmeel dat nog resten tarwegluten kan bevatten en ook graansoorten die van nature glutenvrij zijn (maïs, boekweit, teff, rijst) zijn soms gecontamineerd met tarwe. Bij het malen van deze graansoorten tot meel kan, als er geen ‘dedicated’ apparatuur wordt gebruikt en tussentijds niet goed wordt schoongemaakt, besmetting optreden. Soms gebruikt de producent dan een ‘may contain’-labelling om zich in te dekken tegen claims. De bezwaren hiervan zijn uitvoerig aan de orde gekomen tijdens een op 30 oktober 2007 georganiseerd VMT-symposium (zie het verslag hiervan in VMT nr. 25). Een (te) uitbundig gebruik van ‘may contain’-labelling heeft in elk geval tot gevolg dat de keuzevrijheid van de coeliakiepatiënt ernstig wordt beperkt.

Ook foutieve of onvolledige vermeldingen in de lijst van ingrediënten kunnen aanleiding geven tot dieetfouten. Op grond van EU-regelgeving moet zetmeel afkomstig van glutenbevattende granen in de lijst van ingrediënten opgevoerd worden met vermelding van de botanische oorsprong. Soms wordt dit niet gedaan, waardoor de coeliakiepatiënt in onzekerheid zit of de fabrikant zich aan deze regel heeft gehouden of toch tarwezetmeel heeft gebruikt. Beter zou zijn in alle gevallen de botanische oorsprong van het zetmeel te declareren.

Codex Alimentarius
Van belang voor de definitie wat nu onder glutenvrij moet worden verstaan is de Codex Alimentarius standaard. In 1981 werd al een Codex standaard voor glutenvrije producten aanvaard, die echter nooit is geïmplementeerd in Europese of Nederlandse wetgeving. Over een herziening van deze standaard is vorig jaar binnen het verantwoordelijke Codex Comité overeenstemming bereikt. Daarmee is een einde gekomen aan jarenlang gesteggel over grenswaarden en methoden.

Grenswaarden moeten natuurlijk een relatie hebben met toxiciteit en er is relatief weinig onderzoek uitgevoerd naar hoeveel gluten een coeliakiepatiënt verdraagt. Voor dit soort onderzoek zijn moeilijk patiënten te vinden en medisch-ethische comité’s stellen strikte eisen. Twee onderzoeken zijn in dit kader belangrijk: dat van Collin et al (2004) en Catassi et al. (2006).

De eerste komt door epidemiologisch onderzoek tot de conclusie dat tarwezetmeel met een gehalte van 100 mg/kg geen afwijkingen geeft en dat de grenswaarde voor ‘glutenvrij’ hier dus best op 100 mg/kg zou mogen liggen. Dit zou het mogelijk maken tarwezetmeel als ingrediënt in dit soort producten te verwerken waardoor het product betere organoleptische eigenschappen zou krijgen. Catassi komt in zijn onderzoek tot een veilige dagelijkse inname van gluten van 50 milligram, met voor sommige gevoelige patiënten 10 milligram. Dit zou dan moeten resulteren in een veilige grenswaarde voor glutenvrije producten van 20 mg/kg, een grenswaarde die door de zuidelijke Europese landen wordt verdedigd en nu ook door het Codex Alimentarius comité ‘Nutrition and food for special dietary uses’ is geaccepteerd.

Hoewel de door Codex NFSDU geaccepteerde standaard nog door de Codex Commissie moet worden bevestigd ziet het ernaar uit dat deze Codex standaard de basis zal worden voor de eisen voor glutenvrije voeding in de EU-richtlijnen op het gebied van dieetvoeding. De standaard kent nog een tweede categorie, met glutengehaltes tussen de 20 en de 100 mg/kg. Een wat onduidelijke categorie, wellicht te benoemen als ‘gluten-reduced’ (glutenarm).

Europese tarwezetmeelfabrikanten zijn echter niet in staat onder alle omstandigheden zetmeel met een laag rest-glutengehalte te produceren en producten met tarwezetmeel zouden dus vrijwel altijd in de categorie 20 – 100 mg/kg komen te vallen. Een benaming als ‘met verlaagd glutengehalte’, zonder een extra vermelding dat deze categorie voor veel mensen met coeliakie acceptabel is zou misschien wel het einde kunnen betekenen van deze categorie.

In Spanje zijn voorstellen gedaan om de declaratie van gluten in alle gevallen verplicht te stellen als het gehalte boven de 20 mg/kg ligt, los van de vraag of gluten als ingrediënt is toegevoegd of als contaminant aanwezig is. Spanje wil dit ook als voorstel inbrengen voor de aanstaande wijziging van de EU etiketteringsrichtlijn. Op dit moment is alleen de vermelding van allergenen die als ingrediënt zijn toegevoegd verplicht. De consequenties voor de levensmiddelenindustrie zouden aanzienlijk zijn omdat dan van ieder product bekend zou moeten zijn hoeveel gluten het bevat.