artikel

Bestrijding van Campylobacter in Nederland

Algemeen

Alle maatregelen ten spijt vormt Campylobacter een te groot risico voor de gezondheid van de Nederlandse bevolking. Inzicht onbrak in de effectiviteit en kosten van mogelijke maatregelen. Het RIVM zette daarop het grootschalige, ruim vier jaar durende, project CARMA op. In dit artikel worden de belangrijkste resultaten en hun betekenis voor de sector op een rij gezet.

Campylobacter-bacteriën nemen onder de voedselinfecties een belangrijke plaats in. Ieder jaar leiden zij in Nederland tot ongeveer 80.000 gevallen van gastro-enteritis, maar ook tot ernstiger ziektebeelden, waaronder 1.400 gevallen van reactieve artritis, 60 gevallen van Guillain-Barré syndroom en 10 gevallen van inflammatoire darmziekten. Jaarlijks zijn er naar schatting ongeveer 30 sterfgevallen. De totale ziektelast bedraagt ongerekend circa 1.200 Disability Adjusted Life Years (DALY’s) per jaar. De maatschappelijke kosten bedragen jaarlijks ruim € 21 miljoen.

Sinds een jaar of tien heeft de bestrijding van Campylobacter prioriteit binnen het beleid van de ministeries van VWS en LNV. Het onvoldoende terugdringen van de besmetting in de keten en het eindproduct waren aanleiding tot het project CARMA (Campylobacter Risk Management and Assessment).

Momenteel denkt de Nederlandse overheid na over een verbod op Salmonella en Campylobacter op vers pluimveevlees bij aflevering aan de consument. Dit verbod, dat op 1 januari 2007 zou moeten ingaan, zou moeten gelden voor zowel geïmporteerd als in Nederland geproduceerd vlees [1]. Omdat ziektekiemen op vers vlees nooit volledig zijn te vermijden, wordt gedacht aan ‘aanwezigheid op een laag niveau (nul+)’. Over een notificatie van dit voornemen aan de Europese Commissie is nog geen beslissing genomen.

CARMA
Doelstelling van het CARMA-project was de Nederlandse overheid te adviseren over de effectiviteit en doelmatigheid van maatregelen (figuur 1) gericht op het terugdringen van Campylobacteriose in de Nederlandse bevolking. Het project was multidisciplinair van opzet met een inbreng van epidemiologen, microbiologen, wiskundigen, economen en sociaal wetenschappers. Deze waren afkomstig van onderzoeksinstituten als RIVM, ASG Lelystad, LEI, VWA/KvW en RIKILT. De projectkosten van in totaal ongeveer € 2 miljoen werden gefinancierd door de ministeries van VWS en LNV en de VWA.

Met behulp van wiskundige en economische modellen zijn de kosten en baten geschat. Ook is aandacht besteed aan het draagvlak voor deze maatregelen onder consumenten en in de industrie. Deze informatie is bedoeld ter ondersteuning van de politieke besluitvorming.

De resultaten van het project zijn samen te vatten in vier kernboodschappen:
1. Campylobacter-besmettingen van de mens vinden plaats via verschillende routes waaronder kippenvlees;
2. Het reduceren van de aantallen Campylobacter op kippenvlees is effectief vanuit volksgezondheidsoogpunt;
3. Sommige interventies in de kippenvleesketen zijn vanuit maatschappelijk oogpunt kosteneffectief;
4. Actieve communicatie met alle betrokken partijen tijdens de voorbereiding en uitvoering van beleid is van groot belang.

Besmettingsroutes
Er is een groot aantal besmettingsroutes. De bijdrage van elke afzonderlijk op het totaal aantal besmettingen is kwantitatief moeilijk vast te stellen.
De volgens epidemiologisch onderzoek in kwantitatief opzicht belangrijkste besmettingsroutes loopt via de consumptie van kippenvlees (naar schatting 20 tot 40% van alle ziektegevallen, ofwel 16.000 tot 32.000 gevallen van gastro-enteritis). In het verdere onderzoek is de aandacht vooral gericht op de mogelijkheden om deze risico’s terug te dringen.

Aantallen
Een van de belangrijkste inzichten die in het CARMA-project is verkregen is dat niet alleen de aan- of afwezigheid van ziekteverwekkers van belang is, maar vooral ook de aantallen waarin ze voorkomen. Figuur 2 laat de resultaten zien van het basismodel. Daarin is berekend dat de consument in 0,8% van de gevallen wordt blootgesteld aan een of meer kolonievormende eenheden (kve) van Campylobacter-bacteriën ten gevolge van kruisbesmetting van kipfilet naar een salade. De dosis/responsmodellen gaan uit van het single-hit-principe, dat wil zeggen dat zelfs blootstelling aan één kve kan leiden tot infectie en ziekte, hoewel de kans daarop klein is. Met toenemende dosis neemt de kans op infectie en ziekte toe, bij lage doses ongeveer lineair. De figuur laat ook zien dat veel ziektegevallen ontstaan door relatief weinig voorkomende situaties waarin de blootstelling meer dan 10 kve is.

Sommige voorgestelde oplossingen voor de besmetting van kippenvlees met Campylobacter dragen daarom niet wezenlijk bij aan het verkleinen van het risico voor de consument. Een voorbeeld is logistiek slachten waarbij niet-besmette koppels (dieren afkomstig uit dezelfde afdeling of stal) eerst worden geslacht en pas daarna de positieve. Modelberekeningen leerden dat de aantallen Campylobacters op vlees na kruisbesmetting veel lager zijn dan op vlees uit geïnfecteerde koppels. De daarmee samenhangende risico’s zijn voor de consument dan ook klein.

Decontaminatie
In het onderzoek zijn ook maatregelen gevonden die weliswaar niet de laatste Campylobacter van het vlees verwijderen of inactiveren, maar die toch tot een aanzienlijke verkleining van het risico voor de consument kunnen leiden. Voorbeelden daarvan zijn decontaminatie en het beperken van mestverspreiding tijdens het slachten.

Geen enkele beoordeelde interventie is direct of zonder nadere voorwaarden in te voeren. Veel gegevens voor een gedetailleerde beoordeling van de maatregelen ontbraken. Daarom is, voordat maatregelen op grote schaal worden ingevoerd, verder onderzoek nodig, vooral op praktijkschaal.

Desondanks zijn modelberekeningen uitgevoerd om het effect van decontaminatie op het gezondheidsrisico van de consument te schatten. De resultaten zijn samengevat in figuur 3. De balken geven de voorspelde reductie van het aantal ziektegevallen ten gevolge van een interventie als percentage van de incidentie in het basismodel. De reductie heeft betrekking op Nederlandse consumenten van kippenvlees uit de Nederlandse productieketen.

Een aantal maatregelen in het slachthuis kan het risico voor de consument verkleinen. Indien al het vlees zou worden verhit of doorstraald, zou het risico zelfs volledig worden geëlimineerd. In de huidige marktsituatie zijn dit echter slechts theoretische mogelijkheden. Ook invriezen van vlees (zoals in Noorwegen en IJsland verplicht voor vlees van besmette koppels) en decontaminatie met chemische middelen zoals melkzuur geven naar verwachting goede resultaten.
Een aanzienlijke reductie van het risico voor de consument wordt ook verwacht wanneer de lekkage van mest uit de karkassen tijdens het ontvederen (verwijderen verenpakket) en de evisceratie (verwijderen van inwendige organen) zou kunnen worden voorkomen. In figuur 3 is ook aangegeven dat er een aanzienlijke onzekerheid is in de modelvoorspellingen, bij gebrek aan weinig betrouwbare gegevens uit onderzoek op praktijkschaal.

Kanalisatie
In plaats van al het vlees, kan ook alleen het vlees afkomstig van op de boerderij met Campylobacter besmette koppels worden behandeld. Dit wordt kanalisatie genoemd. In figuur 3 is ook aangegeven wat het te verwachten effect is van kanalisatie. De resultaten zijn berekend voor drie verschillende testprotocollen. Deze verschillen in snelheid en daardoor ook het tijdstip van monstername. Ook zijn er verschillen in de gevoeligheid van de methode in het laboratorium. Om deze redenen is de kans dat een met Campylobacter besmet koppel daadwerkelijk wordt herkend (de sensitiviteit van het testprotocol) ook verschillend.

– Kweekmethode (de huidige standaard), monstername een week voor slachten, uitgevoerd in een gespecialiseerd laboratorium, geschatte sensitiviteit 50 tot 75%.
– PCR-methode (een in Denemarken en Noorwegen reeds toegepaste moleculaire methode), monstername vijf dagen voor slachten, uitgevoerd in een gespecialiseerd laboratorium, geschatte sensitiviteit 90 tot 100%.
– Dipstickmethode (een in Nederland in ontwikkeling zijnde immunologische methode), monstername twee dagen voor slachten, uitgevoerd door de pluimveehouder, geschatte sensitiviteit 70 tot 95%.

In combinatie met kanalisatie zou verhitting of doorstraling misschien wel mogelijk zijn (gemiddeld is ongeveer eenderde van alle koppels vleeskuikens besmet bij aankomst op het slachthuis) en uit de figuur blijkt dat ook dat zou leiden tot een flinke reductie van het risico voor de consument.

Testen met de PCR-methode lijkt de beste resultaten op te leveren met een risicoreductie tot 87%. Wanneer kanalisatie wordt toegepast in combinatie met decontaminatie met melkzuur is de meest waarschijnlijke risicoreductie 77 tot 80% in plaats van 88 tot 92% zonder kanalisatie.

Kosten en baten
De kosten en baten zijn ingeschat voor de interventies (maatregelen) om ziektegevallen door consumptie van met Campylobacter besmet kippenvlees te verminderen. De kosten/utiliteitsverhouding is berekend als de verhouding tussen de netto kosten (interventiekosten min vermeden ziektegebonden kosten) en de winst in vermeden ongezonde levensjaren (DALY’s) onder Nederlandse consumenten. Een aantal potentiële interventies zijn interessant, gezien hun (theoretische) effectiviteit en doelmatigheid (de verhouding tussen kosten en baten).

Boerderij
Reductie van besmetting op de boerderij zou in theorie zeer effectief kunnen zijn om het risico voor de volksgezondheid te verminderen. Welke maatregelen moeten worden genomen, is echter onduidelijk omdat de besmettingsroutes op de boerderij nog steeds onduidelijk zijn. De kosten van nieuwe hygiënemaatregelen zouden heel hoog kunnen zijn. Daar tegenover staat dat het door de overheid verbieden van de verkoop (als vers vlees) van vlees uit besmette koppels grote economische verliezen voor de sector inhouden. In de zomer zou dit verbod zelfs tot een tekort aan vers vlees kunnen leiden.

Een lagere prevalentie van besmette koppels in combinatie met kanalisatie vergroot de haalbaarheid van mogelijke oplossingen voor de besmetting van kippenvlees met Campylobacter. Het wordt daarom aanbevolen stapsgewijs de hygiëne op de boerderij te verbeteren, beginnend met het op alle bedrijven implementeren van bestaande standaarden voor hygiënevoorzieningen en het bevorderen van het consistent gebruik daarvan.

Slachthuis
Omdat er op korte termijn geen aanzienlijke daling van de besmetting op de boerderij verwacht wordt, zullen er ook aanvullende maatregelen nodig zijn, in het bijzonder in het slachthuis. De resultaten van de kosten/batenberekeningen zijn samengevat in figuur 4.

Op dit moment is het gegarandeerd Campylobacter-vrij maken van alle kippenvlees in de winkel niet doelmatig. Het op de boerderij behandelen van geïnfecteerde koppels kuikens met bacteriofagen is experimenteel effectief gebleken en kan ook kosteneffectief zijn, als de effectiviteit in de praktijk wordt bevestigd. Doorstraling van al het geproduceerde vlees zou veel te duur zijn. De meest doelmatige methoden in het slachthuis zijn: het beperken van de hoeveelheid mest die tijdens het broeien en de ontvedering vrijkomt en kanalisatie, gevolgd door het behandelen van de besmette koppels met een decontaminatiemiddel zoals melkzuur. Deze methoden reduceren volgens figuur 3 de risico’s voor de consument niet volledig, maar de verhouding tussen de baten (reductie van ziektegevallen) en de kosten is het meest gunstig. Andere methoden om de besmetting van vlees uit besmette koppels te verminderen, zoals aanvriezen, invriezen en hittebehandeling zijn duurder en/of minder effectief dan decontaminatie, waardoor de kosten/utiliteitsverhouding minder gunstig is.

Importen kippenvlees
Er is sprake van intensieve import en export van zowel levende dieren als kippenvlees. Het is niet duidelijk wat precies de herkomst is van in Nederland geconsumeerd kippenvlees, wat een extra onzekerheid in de resultaten tot gevolg heeft. Ook zal de Nederlandse consument niet helemaal beschermd worden als de maatregelen alleen in Nederland worden genomen. Aan de andere kant, als er rekening wordt gehouden met alle consumenten van kippenvlees uit Nederland, dus ook de exportmarkt, is de te behalen gezondheidswinst van maatregelen veel groter. De kosten/utiliteitsverhouding van interventies met kanalisatie van positief geteste koppels wordt dan ook veel gunstiger (figuur 5). Zowel uit volksgezondheidsoogpunt als ten aanzien van de concurrentiepositie van het Nederlandse bedrijfsleven is het dan ook van belang om maatregelen op Europees niveau te nemen, rekening houdend met import uit derde landen.

De kosten voor interventies moeten in de eerste plaats worden gemaakt door de industrie, terwijl de baten vooral ten gunste komen van individuele burgers, werkgevers en zorgverzekeraars, zowel in Nederland als in het buitenland. Bij invoering van maatregelen zouden compensatiemaatregelen en bonusregelingen kunnen worden overwogen.

Aanbevelingen
Op grond van het onderzoek worden de volgende aanbevelingen gedaan aan de Nederlandse overheid en bedrijfsleven:
– Richt de aandacht op verschillende bronnen van besmetting met Campylobacter waaronder kippenvlees, direct contact met dieren en buitenlandse reizen.
Ten aanzien van de besmetting van kippenvlees:
– Bevorder een consistent hoog niveau van hygiëne op de boerderij,
-Tref voorbereidingen voor kanalisatie,
– Overweeg en optimaliseer mogelijkheden voor de decontaminatie van kippenvlees en voor de beperking van mestverspreiding tijdens slachten,
– Handhaaf hygiënevoorlichting voor consumenten,
– Ontwikkel compensatiemechanismen voor de te maken kosten,
– Vergroot de transparantie van de keten,
– Neem maatregelen op Europees niveau,
– Streef niet naar een nultolerantie, maar overweeg risicogerelateerde voedselveiligheidsdoelstellingen (Food Safety Objectives).

Reageer op dit artikel